椎管狭窄症（颈椎）病历模版.docxVIP

椎管狭窄症（颈椎）病历模版

基本信息

项目

详情

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

民族

籍贯

现住址

联系电话

身份证号

入院时间

年月日时分

记录时间

年月日时分

病史陈述者

患者本人/家属（与患者关系：）

可靠程度

□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

颈肩部疼痛不适年/月，伴四肢麻木/无力/行走踩棉感/束带感年/月，加重天/周

现病史

患者约年/月前无明显诱因/有明确外伤/长期伏案劳作史，逐渐出现颈肩部酸胀疼痛，活动受限，以上肢活动时明显，初始症状间断发作，休息后可缓解。约年/月前上述症状加重，逐渐出现[□双侧/□左侧/□右侧]上肢麻木，麻木区域符合[□C5/C6/C7/C8神经根支配区/□多发节段分布]，伴上肢精细动作减退，表现为持物不稳、系扣困难、写字变形。同时出现双下肢麻木、无力，行走时有“踩棉花感”，步幅变小、步态蹒跚，快走及上下楼梯时需搀扶。伴胸腹部束带感，束带平面平[□乳头平面/□剑突平面/□脐平面]，深呼吸及咳嗽时束带感加重。部分患者可出现大小便功能异常，表现为[□小便费力/□尿潴留/□尿失禁/□便秘/□大便失禁]，性功能减退。

本次发病天/周前因[□受凉/□劳累/□颈部轻微外伤/□无明显诱因]上述症状再次加重，颈肩部疼痛VAS评分分，上肢麻木持续存在，行走距离较前缩短至米即需休息