病历委托书文案范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需在________医院接受长期治疗。鉴于本人无法亲自前往医院处理病历查阅、资料复印、检查预约等事务，现委托受托方以本人名义办理以下具体事项：

（1）查阅本人病历档案，包括但不限于入院记录、检查报告、影像资料、手术记录等所有与本人诊疗相关的医疗文件；

（2）复印、封存本人病历资料，并办理相关签收手续；

（3）代为预约医院的各项检查项目（如血液检测、CT扫描、核磁共振等），并确认检查时间与结果领取事宜；

（4）代为领取医院的检查报告、化验单等医疗文书，并转交本人或指定医疗机构。

2.委托方现需将病历资料用于________（如病情证明、保险理赔、司法鉴定等），受托方需确保所办理病历资料的真实性、完整性，并符合相关法律要求。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权委托，受托方仅可代为处理与病历查阅、复印、预约、领取等直接相关的医疗事务，不得擅自处理委托方医疗决策、费用支付等超出医疗事务范畴的事项。

2.委托期限：本委托自签订之日起生效，至委托事项全部办理完毕之日终止。若因特殊情况需延长办理期限，双方可另行协商书面补充协议。委托期限届满后，受托方应将所有办理完毕的医疗文书原件及复印件清单交付委托