病历委托书模板手写.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院（以下简称“医院”）查询并复印委托方自________年________月________日起至________年________月________日期间在该院就诊的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等。

2.受托方有权根据委托方的具体要求，对上述病历资料进行分类整理，并按委托方指示的份数进行复印或扫描。所有复印或扫描的病历资料均需加盖医院相关印章，以确保其真实有效性。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为签署医院要求的相关文件，如《病历复印申请表》等，但所有签署行为需事先获得委托方的书面确认。受托方不得超出委托范围办理任何与医疗事务无关的事项。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至病历资料全部办理完毕之日终止。如因特殊情况需延长办理期限，双方可另行协商书面补充协议。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理病历查询手续，不得转委托相关方代为办理，如遇医院要求提供委托方授权书等文件，受托方需及时向委托方汇报并配合补充相关材料。

2.受托方应妥善保管所有复印或扫描的病历资料，直至委托方要求返还或销毁。如因受托方保管不当导致病历资料遗失或