病历授权委托书样本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.受托方有权代为委托方前往委托方就诊的医院，查询、复印、复制委托方的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、手术记录、出院小结等所有与诊疗相关的医疗文书。

2.受托方有权代为委托方办理医疗费用的结算事宜，包括但不限于医保报销、自费项目支付、费用核对及发票领取等。受托方应确保所有医疗费用的支付符合相关规定，并妥善保管相关票据凭证。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书中享有的授权为特别授权，仅限于处理与本委托事项相关的医疗事务，不得超出授权范围从事其他活动。

2.本委托书的有效期限自签订之日起至委托方完成所有医疗相关事务并结清相关费用之日止。如委托期限届满前委托方仍有未完成的事项，经委托方书面同意后，本委托书可延期至委托方事务处理完毕之日止。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照本委托书的约定，按照委托方的指示代为处理医疗相关事务，不得擅自变更委托事项或超出授权范围行事。

3.受托方应及时向委托方报告委托事项的办理进展情况，包括但不限于病历查询结果、费用结算状态等，以便委托方掌握情况并及时作出指示。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定向受托方支付因办理委托事项而产生的相关费用，包括但不限于复印病历产生的工