病历委托书模板医院专用.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因身体不适，需前往________医院就诊治疗。委托受托方代为前往医院完成挂号、就诊、缴费、取药等全部医疗相关手续。

2.委托事项具体包括：协助完成病历资料填写、病历复印申请、医疗费用结算、检查检验报告取交等，确保委托方医疗需求得到全面满足。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，受托方有权代为委托方签署医院提供的各类医疗文件，包括但不限于病历申请表、知情同意书、费用结算单等。受托方需严格按委托方指示行事，不得擅自变更委托内容。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托事项全部办理完毕之日终止。若因特殊原因需延长办理期限，双方应另行协商确定。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理委托事项，未经委托方书面同意，不得转委托他人。如确需转委托，须事先征得委托方同意并说明理由。

2.受托方应妥善保管委托方提供的病历资料及个人隐私信息，不得泄露给无关他人。对医院提供的诊疗建议及医疗方案，受托方应如实转达给委托方，不得隐瞒或篡改。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付医疗费用，受托方代为结算时需向委托方提供详细费用清单，委托方确认无误后支付相关款项。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容，