病历委托书范本模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方代为办理与医疗病历相关的全部事务，包括但不限于病历查阅、复印、转诊、病情咨询等。

二、委托权限与期限

1.受托方在办理委托事项时，可授权其指派的工作人员协助执行，但重大事项（如涉及医疗决策、费用支付等）需事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书生效之日起至委托事项全部办结之日止，原则上不超过____个月，若情况特殊需延长，双方可另行协商。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方要求办理委托事项，确保病历资料的完整性、准确性，不得擅自篡改或损毁原始资料。

2.受托方应妥善保管委托方提供的个人隐私信息，不得泄露给任何无关他人，因泄露造成的损失由受托方承担全部责任。

3.受托方应每月向委托方汇报工作进展，重大事项需及时沟通，以便委托方掌握病情及处理情况。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付受托方办理委托事项产生的合理费用，如复印费、交通费等，具体标准另行协商。

五、委托变更与解除

1.若委托内容需变更，双方应另行签订书面协议，未经书面确认的变更无效。

2.任何一方均可因不可抗力或对方违约而解除委托，但需提前____日书面通知对方，并承担相应责任。

六、违约责任

1.若受托方擅自转委托或超越权限，