病历委托书模板打印.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现于________医院住院治疗，需委托受托方前往该院医务科及各科室，依法复印委托方自________年________月________日起至________年________月________日止的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、手术记录、出院小结等，确保复印内容完整、清晰。

2.受托方需代为整理复印的病历资料，按时间顺序装订成册，并使用A4纸统一复印，复印份数为________份，其中正本________份，副本________份，复印费用由委托方承担。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为特别授权，可代为办理病历复印申请、资料提取、费用缴纳等全部手续，但涉及委托方医疗决策、治疗方案调整等重大事项，须事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托事项全部完成之日终止。受托方应在委托期限内尽快完成所有委托事项，最迟不超过________日。若因客观原因需延长期限，应提前3日书面告知委托方。

三、受托方的义务

2.受托方应妥善保管复印的病历资料，不得泄露委托方隐私，复印完成后应向委托方当面交付，双方签字确认。若因受托方保管不善导致资料损毁或泄露，需承担全部赔偿责任。

四、委托