病历提取委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因身体原因需就医，需提取其在________医院就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等所有与诊疗相关的纸质及电子病历文件。

2.受托方需全程陪同委托方完成病历提取申请，与医院相关部门沟通协调，确保病历资料完整、准确无误地提取出来，并妥善保管或按约定转交委托方。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限于以委托方名义办理病历提取事宜，权限为一般授权，不得超越委托范围从事其他与委托事项无关的活动。受托方不得擅自泄露委托方个人信息或病历内容。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至病历资料全部提取完毕并交付委托方之日止。若因客观原因需延长提取期限，双方可另行协商确定。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方指示，亲自前往医院办理病历提取，不得转委托相关方代为办理。如遇医院规定需委托方本人签字方可提取的情况，受托方应协助委托方完成相关手续。

2.受托方应及时向委托方汇报病历提取进展，包括医院受理情况、提取进度等，确保委托方知情。如遇医院要求补充材料或配合说明的情况，受托方应主动协助委托方准备。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付受托方因办理病历提取事宜产生的合理