病历书写委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往北京协和医院、301医院及北京市第一人民医院，收集本人自2020年至今的全部就诊病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料、手术记录及病理报告等。

2.受托方需根据收集到的原始病历资料，按照相关法律规定。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：仅限于收集委托方在上述三所医院的病历资料，并代为书写病历报告，不得擅自泄露委托方隐私信息或超出授权范围行事。

2.委托期限：自本委托书签署之日起30日内完成病历资料收集及报告书写工作。若因客观原因需延期，双方应提前协商确认。

三、受托方的义务

2.受托方需亲自完成病历报告书写工作，不得转委托相关方代为操作，若因特殊情况需临时授权他人，必须事先获得委托方书面同意。

3.受托方应每月向委托方汇报工作进度，并妥善保管所有原始病历资料及复印件，委托事项完成后30日内返还委托方。

四、委托方的义务

2.委托方需按照约定支付受托方劳务报酬，具体标准为病历资料收集每所医院收取500元，病历报告书写另加3000元，合计3500元，于工作完成时一次性支付。

五、委托变更与解除

1.若委托方需变更委托内容（如增加就诊医院或调整病历报告要求），应提前7日书面通知受托方，双方