病历提档委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需提取其自________年________月________日至________年________月________日期间，在________医院（包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等）的全部病历资料。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义办理病历提档相关事宜，包括但不限于咨询、登记、复印、盖章、装订及转交。受托方不得超越授权范围行事，不得擅自处理委托方未明确授权的事项。

2.委托期限：本委托书自委托方签字或盖章之日起生效，至上述病历资料全部提取完毕并交付委托方或其指定接收人之日止。如因客观原因需延长办理期限，受托方应提前通知委托方，并征得书面同意。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方要求及医院规定，亲自办理病历提档事宜，不得转委托给相关方。如遇特殊情况需授权他人代为办理，必须事先征得委托方书面同意并另行出具授权文件。

2.受托方应妥善保管提取的病历资料，确保资料在转交前不被遗失、损毁或泄露。所有复印件均需加盖医院公章或相关机构验证章，原件由受托方当场核对后返还委托方或按约定处理。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院及相关机构规定，预缴可能产生的复