病历委托书文案模板范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病住院治疗，需查阅本人自________年____月____日至________年____月____日期间在________医院（以下简称就诊医院）的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、手术记录、出院小结等。

二、委托权限与期限

1.本委托为特别授权委托，受托方仅限在委托期限内办理病历查阅、复印事宜，不得擅自从事与委托事项无关的其他行为。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托事项办理完毕之日终止。如需延长委托期限，应另行书面协商。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方指示办理委托事项，不得泄露委托方病历资料中的隐私信息，未经委托方书面同意，不得向任何他人提供相关资料。

2.受托方应妥善保管所有复印病历资料，并在委托事项结束后30日内原物返还委托方，不得损毁、篡改或遗失。

四、委托方的义务

2.委托方应对受托方在委托权限内的行为后果承担法律责任，如因受托方原因导致病历资料遗失或泄露，委托方有权追究其责任。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容，双方应另行签订书面协议。

2.若受托方违反本委托书约定，委托方有权单方解除委托，并要求其承担相应赔偿责任。

六、违约责任

1.若受托