病历委托书格式样本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院，查阅并复印委托方自________年________月________日起至________年________月________日期间所有的病历资料，包括但不限于入院记录、手术记录、检查报告、影像资料、病理报告及出院小结等全部医疗文书。

2.受托方应完整、准确地复制所有相关病历资料，确保复印内容与原始病历一致，并加盖医院公章或相关证明章。复印完毕后，所有病历资料原件由受托方返还委托方，复印件由委托方自行保管。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历查阅及复印工作并交付委托方复印件当日止。若因客观原因需延长委托期限，双方可另行协商补充约定。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求办理病历查阅及复印事宜，确保工作认真、细致，不得遗漏任何相关资料。若医院要求提供额外授权文件，受托方应主动协助委托方准备并提交。

2.受托方须亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得转委托给他人。在办理过程中，受托方应妥善保管委托方身份信息及病历资料，严守商业秘密及个人隐私，不得向无关他人泄露。

3.受托方应及时向委托方报告办理进展，包括医院受理情况、复印进度等，遇重大