病历提取委托书格式.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院（地址：________）提取本人自________年________月________日至________年________月________日期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学报告等。

2.具体提取范围包括委托方在该医院就诊期间所有科室的诊疗记录、手术记录、病理报告及出院小结等文件，以医院提供的病历复印目录为准。受托方应确保提取的病历资料完整、准确，并与委托方原始病历一致。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限以委托方名义提取病历资料，不得超出委托范围从事其他业务，包括但不限于病历诊断、病情咨询、费用支付等。如需委托方本人签字确认，受托方应拍照或录像后转交委托方核对。

2.委托期限：本委托书自签订之日起生效，受托方应于________年________月________日前完成病历提取工作。如因医院流程延迟或不可抗力因素需延长期限，双方应及时协商调整，但延长期限不得超过________日。

三、受托方的义务

2.提取过程中如遇医院要求补充材料或办理额外手续，受托方应及时通知委托方，经委托方书面同意后方可代为办理，费用由委托方承担。

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