病历委托书需要按手印.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病需住院治疗，期间所有病历资料（包括但不限于入院登记表、病史陈述、检查报告、化验单、影像学片及报告、手术记录、护理记录等）的查阅、复印及转递工作。

2.受托方需全程跟进委托方病情进展，配合医院完成必要的病历交接手续，确保病历资料完整、准确，并按需转递至委托方指定的医疗机构或个人手中。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，包括但不限于代为查阅病历、复印病历资料、办理病历封存手续及转递病历原件或复印件。受托方有权获取与委托方病情相关的全部病历信息，并自主决定办理方式。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至委托事项全部办理完毕之日止。若因委托方病情需延长住院治疗，本委托书自动延续至委托事项终结。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循医院相关规定，亲自办理病历查阅、复印手续，不得转委托相关方代为操作。所有操作需经医院确认盖章，确保资料真实性。

2.受托方应实时向委托方通报病历办理进度，重大事项需经委托方书面确认后方可执行。如遇医院特殊规定需委托方本人到场处理的情况，受托方应立即通知委托方协商解决方案。

3.受托方应严格保密委托方病历信息，未经委托方同意，不得向任何他人泄露病情细节或医疗记录，此义务不因委托关系