病例报告查询委托书.docxVIP

病例报告查询委托书.docx

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

2.受托方应确保获取的病例报告内容完整、真实，能够反映委托方祖父住院期间的详细诊疗过程及最终诊断结果，并有权要求目标医院提供相关病历的原始复印件以供核对。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：在本委托书有效期内，受托方享有对委托方祖父病历报告的完全查询权、复制权及必要的沟通协调权，但不得超出医疗查询范畴从事其他商业性活动。受托方须严格以委托方名义办理，不得以自身名义或转委托相关方。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历报告查询并交付委托方为止。如因客观原因需延长办理期限，双方应提前书面协商确认。委托期限届满后，受托方应将未使用完毕的授权自行销毁，不得留存。

三、受托方的义务

2.受托方应妥善保管查询过程中获取的病历资料，特别是涉及隐私的敏感信息（如诊断结果、用药记录等），未经委托方书面同意，不得向任何他人泄露。如有医院要求提供授权委托书，受托方应按医院格式另行签署补充文件。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供委托方祖父的准确病历号、住院号及主要就诊科室信息，并协助受托方解决因身份关系产生的查询障碍（如提供关系证明）。如涉及费用减免或特殊权限申请，委托方应提前告知受托方具体诉求。