病例报道授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需在________医院接受治疗及后续康复。委托方现委托受托方全权负责处理其在医院的全部医疗事务，包括但不限于病历查阅、检查申请、手术同意书签署、住院安排、费用结算等。

2.除上述医疗事务外，委托方同时委托受托方协助完成病例报道相关准备工作，包括病例资料整理、影像资料提取、临床数据记录及撰写报道初稿等。委托方将提供全部必要的病例资料，受托方需确保报道内容真实、准确、完整，符合学术规范。

二、委托权限与期限

1.受托方在此范围内拥有一般授权，可代为委托方签署与医疗事务及病例报道相关的所有文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书、病历知情同意书等。受托方亦有权代为收取医院的各类通知、报告及费用账单。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托事项全部完成之日止。若病例报道需进一步修改或补充，委托期限可经双方协商适当延长。

三、受托方的义务

1.受托方须严格依照委托方指示及医疗相关规定办理委托事项，不得擅自变更委托内容或超出授权范围行事。如遇特殊情况需调整处理方式，应立即征得委托方书面确认。

2.受托方需妥善保管委托方提供的所有病历资料及敏感信息，未经委托方同意，不得向任何他人泄露，尤其需遵守医疗保密义务。