病历需要授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因健康原因需住院接受治疗，期间需委托受托方前往委托方就诊的医院（名称：________），代为查询、复印、提取委托方自____年____月____日至____年____月____日期间在该院就诊形成的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料（如X光片、CT、MRI等）、手术记录、病理报告等所有与诊疗相关的医疗文书。

2.受托方应确保获取的病历资料完整、真实、准确，并妥善保管，以备后续治疗或相关法律程序使用。如需对病历资料进行整理或分类，应按照委托方要求进行操作。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内代为行使委托方的权利，其行为后果由委托方承担。受托方仅限代为办理病历查询、复印、提取等事宜，不得以委托方名义从事其他与医疗无关的活动。

2.委托期限自本委托书生效之日起至病历资料全部提取完毕之日止。如因客观原因需延长委托期限，受托方应及时与委托方沟通并征得同意。委托期限届满后，受托方应将所有提取的病历资料及费用清单交付委托方，并结清相关费用（如有）。

三、受托方的义务

2.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得转委托给相关方。如遇医院系统故障或特殊规定导致无法当场办理，受托方应记录