病例报告领取委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往XX市XX区XX医院，领取委托方于____年____月____日因XX疾病住院治疗期间产生的全部病历资料，包括但不限于入院记录、手术记录、病理报告、影像学检查报告、出院小结等所有医疗文书。

2.具体需领取的病历资料清单详见附件，附件内容作为本委托书的附件一，与本委托书具有同等法律效力。受托方应确保完整、准确地领取上述所有文件，不得遗漏或损毁。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义办理病历报告领取事宜，其行为后果由委托方承担。受托方有权要求医院出示委托方的授权委托书原件以证明其代理身份。

2.委托期限自本委托书生效之日起至受托方完成全部病历资料领取并交付委托方之日止。如受托方因客观原因需延长办理时间，应提前3日通知委托方，经委托方书面同意后方可延期。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理病历领取事宜，不得擅自转委托给相关方。若因特殊情况需转委托，必须事先获得委托方书面同意，并书面告知转委托的具体原因及被转委托人的身份信息。

2.受托方应妥善保管领取的病历资料，确保文件完整、清洁，不得涂改、伪造或泄露任何医疗信息。在委托方领取前，病历资料应存放于安全、保密的环境中。

3.受托方应