病历资料复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印自身自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间，在________医院、________诊所、________社区卫生服务中心等医疗机构就诊形成的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料、手术记录等。

2.复印的病历资料需完整覆盖委托方在该时间段内所有就诊记录，不得遗漏任何环节，复印完毕后需按原始病历顺序整理装订，确保资料真实、完整、清晰。

二、委托权限与期限

1.受托方本次授权为特别授权，可代为委托方向上述医疗机构提出复印申请，签署相关同意书，并取回复印完成的病历资料。受托方有权要求医疗机构提供必要的协助以完成复印工作。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方取回全部复印完毕的病历资料之日止。若受托方因客观原因需延长办理时间，应提前三日书面通知委托方，经委托方书面同意后方可延期。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理病历资料复印事宜，不得擅自转委托其他机构机构，若确需借助专业复印服务，需事先征得委托方书面同意，并确保其他机构机构具备合法资质。

2.受托方需严格保守委托方病历资料中的个人隐私信息，不得向任何无关他人泄露，复印资料原件需妥善保管，委托期限届满后应全部返还委托方