病历资料快递委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取并复印本人自________年________月________日至________年________月________日期间，在________医院（以下简称“医院”）生成的全部病历资料，包括但不限于门（急）诊病历、住院病历、影像学检查报告、病理报告、检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录等所有纸质及电子病历数据。

2.受托方需将上述病历资料以快递方式直接送达委托方指定地址，确保资料完整、无损、及时送达。快递费用由委托方承担，受托方需保留快递底单原件备查。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为：代为排队挂号、填写调取申请表、与医院工作人员沟通协调、领取病历资料并封装、办理快递托运手续。受托方不得超出授权范围擅自处置委托方病历资料，不得泄露任何涉及个人隐私的内容。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至病历资料全部调取并快递送达之日终止。若因资料调取需要延长，受托方应提前3日书面通知委托方，经委托方书面同意后方可继续办理。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理调取手续，不得转委托相关方。若确需协助，需经委托方书面授权，且协助人亦需遵守本委托书约定。

2.受托方需妥善保管所有病历资料，确保在快递过程中资料安全，如遇