病历资料复印委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印其在________医院就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料、手术记录、病理报告等所有与诊疗相关的纸质及电子文档。

2.复印资料需完整覆盖自________年____月____日至________年____月____日期间所有就诊记录，确保内容真实、完整、清晰，符合医院规定的复印标准。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托方授权范围内，可代为前往________医院医务科、病案室等相关部门，办理病历资料复印申请手续，并取得复印资料的原件或经医院盖章确认的复印件。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成所有复印手续并交付委托方资料为止。若因资料数量较多，受托方需延长办理时间，应提前三日通知委托方，并征得同意后方可继续。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理复印手续，不得擅自转委托相关方机构或个人，所有复印行为必须以委托方名义进行。

2.受托方应妥善保管复印过程中知悉的委托方隐私信息，包括但不限于病情、诊断结果、联系方式___________

3.受托方需及时向委托方汇报办理进度，如遇医院特殊规定或要求（如需委托方本人签字确认等），应及时通知委托方协商处理。