病例报告委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________的医疗机构，查阅委托方于________年____月____日就诊生成的完整病例报告。

2.病例报告包括但不限于门诊病历、检查报告（如血液化验、影像学检查等）、手术记录、病理报告等所有与委托方本次诊疗相关的纸质及电子文档。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限以委托方名义，办理查阅、复印、扫描病例报告的全部事宜，不得擅自对外泄露或转委托他人。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至受托方完成全部病例报告的查阅与整理工作之日止，最迟不超过________年____月____日。期限届满后，受托方须将整理完毕的病例报告原件及电子版一并返还委托方。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵守医疗保密制度，对在办理委托事项过程中知悉的委托方病情信息、隐私数据等承担保密义务，未经委托方书面同意，不得以任何形式向相关方披露。

2.受托方须亲自前往医疗机构办理相关事宜，不得因个人原因转委托他人。若确需特殊协助（如涉及多科室查阅），须事先征得委托方书面同意。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付受托方因办理委托事项产生的合理费用，包括但不限于交通费、复印费等，具体金额以实际支出为准，于受托方完成