病例打印授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院（以下简称“目标医院”）打印委托方自________年____月____日至________年____月____日期间所有的门诊病历、住院病历及相关检查报告。

2.具体需打印的病历资料包括但不限于：门诊就诊记录、住院病历首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、影像学检查报告（如CT、MRI、X光片报告）、病理报告等所有与委托方诊疗相关的资料。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成所有病历资料打印并交付委托方之日终止。如因目标医院原因导致打印工作无法按时完成，委托期限可相应顺延，但最长不超过________日。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往目标医院办理病历打印事宜，不得转委托相关方代为办理。如需委托他人，必须事先征得委托方书面同意。

3.受托方应按照医院规定选择合适的病历打印格式，确保打印资料完整、清晰，并与原始病历内容一致。如遇医院限制打印特定资料，受托方应及时通知委托方协商处理。

四、委托方的义务

2.委托方应承担因病历打印产生的全部费用，包括但不限于医院收取的病历复印费、打印费、快递费等。费用结算方式为现金支付或银行转账，具体由受托方代为处理。

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