病例案复制委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往位于________市________区________医院，复制委托方于________年________月________日在该医院就诊期间产生的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料（如X光片、CT片、MRI片等）、手术记录、病理报告等所有与诊疗相关的医疗文书。

2.复制范围需涵盖委托方自________年________月________日至________年________月________日期间在该医院的所有就诊记录，确保病历资料的完整性、准确性和真实性。受托方应核对病历资料的完整性与原始性，如有缺失或错误，应及时通知委托方并采取补救措施。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，有权以委托方名义向医院提出病历复制申请，查阅、复印、扫描相关病历资料，并有权签署相关医院要求的文件（如病历复制申请单、知情同意书等）。受托方不得超出授权范围办理任何与病历复制无关的事项。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历资料复制并交付委托方之日止。如因医院流程或特殊情况导致延迟，经双方协商可适当延长委托期限，但最长不超过________日。

三、受托方的义务

1.受