病例打印委托书样本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往委托方指定医院（名称：________，地址：________）打印本人自____年____月____日至____年____月____日期间所有的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学报告等所有与治疗相关的医疗文书。

2.受托方应完整收集上述期间的全部病历资料，确保资料的真实性、完整性和准确性，打印后按原病历顺序整理装订，并以书面形式交付给委托方。

二、委托权限与期限

1.受托方在办理委托事项时，可代表委托方与医院工作人员进行沟通，询问病历资料情况，但不得签署任何超出委托范围的文件或作出授权委托方未明确同意的决定。

2.委托期限自本委托书生效之日起至受托方完成病历资料打印并交付委托方之日止。预计办理时间约为____个工作日，若因医院流程延迟等因素导致期限延长，双方均表示理解并同意。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理，不得转委托给相关方机构或个人。若因特殊情况需临时更换办理人，必须事先征得委托方书面同意。

3.受托方应及时向委托方汇报办理进度，如遇医院要求补充材料或支付费用等情况，须第一时间通知委托方确认处理方式。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付病历资料打印