病例档案复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印个人病例档案，具体包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、影像资料等所有与委托方健康相关的医疗记录。

2.复印范围以受托方能够合法获取的委托方个人病例档案为准，受托方有权要求医疗机构提供完整的病例资料，委托方对此予以配合。

二、委托权限与期限

1.受托方授权范围包括：代为提交复印申请、领取病例档案、复印相关资料并返回委托方指定地点。受托方不得擅自超出授权范围处理其他与委托方无关事宜。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部复印工作并将资料交还委托方之日终止。如需延长委托期限，双方应另行书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医疗机构办理复印手续，不得转委托相关方代为操作，若遇特殊情况需经委托方书面同意方可转委托。

2.受托方应妥善保管复印过程中知悉的委托方隐私信息，不得泄露、篡改或用于委托事项之外的其他用途。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任，如因受托方原因导致医疗机构拒绝提供部分档案，责任由委托方自行承担。

五、委托变更与解除

1.若委托事项需变更（如增加复印范围），双方应通过书面补充协议形式确认，原委托书相关条款自动失效。

2.在委托期限内，任何一方