病例封存委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________市________区________医院，办理本人________年________月________日因________疾病住院期间形成的全部病历资料封存手续。

2.具体包括但不限于：入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、手术记录、出院小结等所有与治疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可全权代表委托方与医院相关部门沟通、签署相关文件、领取封存后的病历资料。

2.委托期限自本委托书签署之日起至病历资料封存完毕且受托方收到全部封存材料为止，具体办理时限为________个工作日内。若因不可抗力或医院原因导致延期，双方互不承担责任。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求，亲自前往医院办理相关手续，不得擅自转委托或超出授权范围行事。

2.受托方应妥善保管所有办理过程中接触的委托方个人信息及医疗隐私，未经委托方同意，不得向任何他人泄露。

3.受托方须及时向委托方汇报办理进展，如遇医院要求补充材料或说明情况，应第一时间通知委托方。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任，如因受托方原因导致病历资料遗漏或损毁，委托方保留追究其责任