病例档案提取委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________市________区________医院，提取委托方于________年________月________日至________年________月________日期间在该医院生成的全部病例档案材料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单据、影像资料及手术记录等所有与委托方诊疗相关的纸质及电子文档。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，可代为委托方办理病历档案提取申请、身份验证、资料查阅及复印等全部相关手续，其行为效力等同于委托方本人亲自办理。授权性质为特别授权，受托方不得超出权限范围处理与病历提取无关的其他医院事务。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病例档案提取工作并交付委托方之日终止。如因医院流程延迟或特殊情况需延长办理时间，双方可协商调整委托期限，但最长不超过________日。

三、受托方的义务

1.受托方必须严格依照医院规定及本委托书约定，全程配合完成病历档案提取工作，包括但不限于提交委托证明、填写申请表格、核对档案信息及按规定支付相关工本费用（如有）。

2.受托方应妥善保管提取的病例档案材料，在交付前不得向任何他人泄露档案内容，尤其涉及个