病例复印件委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往委托方就诊的________医院，复印并整理委托方自________年________月________日至________年________月________日期间所有的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学报告等所有与诊疗相关的医疗文书。

2.复印的病历资料需加盖医院公章，确保真实性、完整性和有效性。受托方应妥善保管所有复印的病历资料，直至委托方或其指定的医疗机构完成后续治疗或手续办理。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，可代为委托方签署医院提出的与病历复印相关的询问笔录、授权委托书等文件，但涉及委托方重大医疗决策或个人隐私授权的文件，须事先征得委托方书面确认。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历复印并交付委托方之日终止。如因医院流程或其他客观原因导致延期，经双方协商一致可适当延长。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循医院相关规定，亲自办理病历复印手续，不得转委托或擅自扩大复印范围。如需查阅委托方病历，必须以委托方名义进行，并全程佩戴工作证件。

2.受托方应及时向委托方汇报办理进度，每完成一项复印任务后需拍照留存凭证，并在交付全部资料前3