病例复印代理委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印本人于________年________月________日因________疾病在________医院（具体科室：________）就诊期间形成的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、手术记录、出院小结等。

2.复印的病历资料需加盖医院相关印章，确保复印资料的完整性与真实性，以备后续治疗或相关手续办理使用。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，有权代为向________医院申请复印委托方指定日期范围内的全部病历资料，并有权领取复印后的资料。受托方仅限以委托方名义办理，不得泄露委托方个人信息或用于委托方未授权的用途。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历资料复印并交付委托方之日终止。如需延长复印期限，双方可另行协商补充约定。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往________医院，不得擅自转委托或由他人代为办理。如因特殊情况需临时更换办理人员，须事先征得委托方书面同意。

3.受托方须妥善保管复印过程中获取的病历资料，不得损毁、篡改或泄露其中内容，复印完成后及时交付委托方，并按医院要求签署相关确认文件。

四、委托方的义务

2.委托方应按医院规定支付病历复印产生