病例复印代理委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院（具体地址：________）复印委托方本人自________年________月________日至________年________月________日期间的全部病历资料，包括但不限于入院记录、手术记录、检查报告、影像资料、病理报告等所有与治疗相关的医疗文书。

2.复印的病历资料需完整、清晰，并加盖医院相关印章。受托方应确保复印内容真实有效，与原件一致，如有医院要求需签署的知情同意书，由受托方代为签署。

二、委托权限与期限

1.受托方在办理委托事项时，有权代表委托方与医院工作人员进行沟通，获取相关病历资料。受托方仅限以委托方名义办理，不得超出授权范围。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至病历资料全部复印完毕并交付委托方之日终止。如遇医院工作安排或特殊情况，受托方需及时与委托方联系协商处理。

三、受托方的义务

2.受托方应妥善保管复印过程中知悉的委托方医疗隐私信息，未经委托方同意，不得向任何他人泄露。若因受托方原因导致信息泄露，委托方有权要求赔偿损失。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付病历复印产生的费用（如复印费、工本费等），费用金额以医院实际收取为准，由委托方另行支付，受