病例调取授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取其在________医院就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等。

2.调取的病历资料需完整、清晰，并确保所有信息与委托方原始病历一致，不得删改或伪造任何内容。

二、委托权限与期限

2.委托期限：自本委托书签署之日起至受托方完成全部病历资料调取并交付委托方之日止。若因客观原因需延长办理时间，受托方应提前3日通知委托方，并征得同意后方可继续。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理病历调取，不得转委托他人，如确需委托相关方协助，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方须妥善保管调取的病历资料，确保资料在交付前不被遗失、损毁或泄露，如有任何异常情况应及时向委托方汇报。

3.受托方应如实向委托方报告办理进展，包括医院受理情况、资料调取进度等，并配合医院完成相关签字确认手续。

四、委托方的义务

2.委托方需配合受托方完成医院要求的身份验证及授权手续，如有需要，应授权受托方代为签署相关医疗文书。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任，若因受托方原因导致资料调取受阻或产生额外费用，委托方应合理分担。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托事项或权限，双方须另行签署书