病例复印委托书电子板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往委托方在________市________区________医院（以下简称医院）档案室，复印委托方于________年________月________日入院至________年________月________日出院期间的全部住院病历资料。

2.复印范围包括但不限于：入院记录、病程记录、检查报告、影像资料（如X光片、CT、MRI报告）、手术记录、出院小结等所有与治疗相关的病历材料。若医院要求提供其他必要材料清单，受托方有权代为索取并按要求补充复印。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内全权代表委托方办理病历复印手续，包括但不限于提交委托书、填写复印申请表、与医院工作人员沟通确认复印内容、支付复印费用等。受托方无需事先征得委托方对每一项复印操作的单独同意，但须以委托方利益最大化为原则。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至病历资料全部复印完毕之日终止。若因医院流程或特殊情况导致复印工作无法在合理期限内完成，受托方应每________日向委托方汇报一次进展，委托方同意可适当延长委托期限。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理复印事宜，不得擅自转委托其他机构机构或个人。若确需借助医院指定中介服务，须事先