病例复印授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印其在________医院（具体医院名称）就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等所有与诊疗相关的文档。

2.复印资料需完整覆盖委托方自________年____月____日至________年____月____日期间在该医院的所有就诊记录，确保内容真实、完整、清晰可辨。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内可代为提交复印申请，填写相关表格，并领取复印完成的病历资料。受托方仅限以委托方名义办理，不得擅自超出授权范围。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成所有指定病历资料复印并交付委托方为止。若医院办理时限需延长，受托方应及时与委托方沟通协商。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理复印事宜，不得委托他人代为操作，所有操作需体现委托方真实意愿。

2.受托方应妥善保管复印过程中接触到的所有原始资料及复印件，复印完成后及时整理交付，并确保资料安全返还委托方。

3.受托方需配合医院工作人员完成身份验证及授权确认流程，遇有医院特殊要求应及时向委托方汇报。

四、委托方的义务

2.委托方需事先告知受托方复印资料的具体需求及使用目的，以便受托方准确执行委托事项。

3.