病例代取委托书格式.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

2.受托方应全程协助委托方亲属完成病例资料的查阅、复印及封存手续，确保资料完整、清晰、合规，并妥善保管直至交付委托方。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：以委托方书面授权为限，仅可代为领取、查阅、复印病历资料，不得擅自泄露、篡改或用于委托事项之外的其他目的。受托方不得以任何理由与医院工作人员发生争执或提出超出委托范围的要求。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病例资料领取并交付委托方之日终止。如需延长领取时间，双方应另行书面确认。

三、受托方的义务

2.受托方须亲自办理，未经委托方书面同意，不得转委托相关方代为领取病例资料。如遇医院要求提供额外证明文件，受托方应及时通知委托方补充材料。

3.受托方应妥善保管领取的病例资料，交付前不得拆分、损毁或遗失，确保资料与原件一致。如有任何资料缺失，受托方应承担补办责任并赔偿相应损失。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院收费标准支付相关复印费用，费用金额以医院实际收取为准，由受托方代为支付后向委托方报销。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担连带责任，但受托方存在故意或重大过失造成损失的除外。

五、委托变更与解除

1.如需变更委托内容（如扩大权限范围、调整领取时