病例打印委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________市________区________医院，打印委托方自________年________月________日至________年________月________日期间所有的门诊病历、住院病历及相关检查报告。

2.具体包括但不限于病历首页、病程记录、检查检验报告、影像资料报告等所有与委托方诊疗相关的医疗文书，以完成后续治疗或医疗报销所需。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历资料打印并交付委托方之日终止。如遇医院工作时间限制，受托方可适当延长办理时间，但需提前与委托方沟通。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理委托事项，不得擅自转委托他人，确需委托他人代为办理时，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管打印的病历资料，确保资料完整、清晰，不得泄露委托方个人隐私或医疗信息。如有医院要求支付复印费用的，由受托方先行垫付，费用经委托方确认后返还。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付受托方垫付的复印费用（如有），具体金额以医院实际收取为准，支付方式为________。

五、委托变更与解除

1.如遇特殊情况需变更委托内容（如调整打印时间