病例报告委托书模板范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往委托方指定医院，全面收集并整理委托方自____年____月____日起至____年____月____日的全部诊疗记录，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等。所有资料必须完整、准确，并确保与委托方原始病历一致。

2.受托方需根据委托方要求，将上述收集到的病历资料进行系统化整理，按照医院规定的格式撰写病例报告，内容需涵盖委托方的病情发展过程、诊断结果、治疗方案及效果评估等关键信息。报告须符合医学规范，并由受托方签字确认。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方有权代为查询委托方病历资料、与主治医师沟通病情、签署相关医疗文件，并全权代表委托方处理与病例报告相关的所有事宜。受托方行为后果由委托方承担。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至病例报告完成提交之日止，最长期限不超过____日。若因不可抗力或医院流程延迟导致延期，双方可协商调整期限。

三、受托方的义务

1.受托方必须严格依照委托方要求办理委托事项，不得擅自扩大权限或转委托相关方。所有医疗文件需加盖医院公章或医师签字，确保法律效力。

2.受托方应每月至少向委托方汇报一次工作进展，重大事项需及时沟通。报告完成后，须