病例报告查询委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需查询其于______年____月____日就诊于________医院（地址：________）的完整病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学报告等所有与诊疗相关的记录。

二、委托权限与期限

1.受托方在本次委托期间，仅限查询委托方指定的病历资料，不得擅自复印、摘录、传播病历信息，更不得将委托事项转委托给相关方。

2.委托期限自______年____月____日起至______年____月____日止，如需延长，双方另行协商。委托期限届满后，受托方应将所有查询到的病历资料原封不动返还委托方，或按委托方要求以电子版形式存储后删除原件。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵守医疗保密规定，对在办理委托事项过程中知悉的委托方病情、隐私信息等承担保密义务，非经委托方书面同意，不得向任何相关方透露。

2.受托方应亲自办理委托事宜，不得以任何理由推诿或转委托，若因客观原因需临时变更办理人，必须事先征得委托方书面同意。

四、委托方的义务

2.委托方应按约定向受托方支付相关费用（如医院查询费、资料复印费等），具体金额以实际支出为准，支付方式另行协商。

五、委托变更与解除

1.若委托事项内容需变更，双方须另行签订书面协议