病历资料复印委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院，复印委托方自________年________月________日至________年________月________日期间的全部病历资料，包括但不限于入院记录、出院小结、检查报告、影像资料、手术记录、病理报告等所有与委托方诊疗相关的病历文件。

2.复印的病历资料需完整、清晰，确保内容与原件一致，并由医院相关部门盖章确认。受托方应妥善保管复印的病历资料，不得损毁、篡改或泄露。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为填写复印申请表格，与医院工作人员沟通复印事宜，并领取复印的病历资料。受托方不得超越权限范围，不得代为委托方进行任何与病历复印无关的操作。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历资料复印并交付委托方之日终止。如因特殊情况需延长委托期限，双方应另行协商并签署补充协议。委托期限届满后，受托方应将复印的病历资料原件返还医院，仅保留复印件归委托方所有。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方的要求办理病历资料复印事宜，确保复印内容全面、准确。如遇医院对复印申请提出合理要求，受托方应及时与委托方沟通，经委托方同意后方可执行。

3.受托方应在每次办理完毕后，向委