病历中授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________市________区________医院（以下简称该医院），查阅委托方自________年________月________日起至________年________月________日期间在该医院的所有病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等全部医疗记录。

2.受托方应依法复制上述全部病历资料，并确保复制件与原件内容一致。委托方特别授权受托方有权在病历资料中勾选、摘录与委托方当前病情诊断、治疗方案直接相关的部分内容，以备后续治疗参考。

二、委托权限与期限

1.本委托书授权为特别授权，受托方仅限于为委托方个人医疗需求查阅、复制病历资料，不得擅自将委托方病历信息用于任何商业用途或转交其他他人。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历资料查阅及复制工作之日终止。若受托方因客观原因需延长办理时间，应提前3日征得委托方书面同意。

三、受托方的义务

2.受托方应妥善保管所有查阅的病历原件，复制完成后及时将原件归还委托方或按约定销毁。若因受托方保管不当导致病历资料遗失或损毁，应承担全部赔偿责任。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方如实提供个人身份信息及病