病历无授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________市________区________医院，查阅委托方于________年____月____日因________疾病住院期间的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、检验报告、影像学报告、手术记录、护理记录、出院小结等所有与诊疗相关的医疗文书。

2.受托方应全面、完整地调取委托方在上述医院的全部病历档案，并确保病历资料的完整性与真实性，不得选择性提供或隐瞒任何诊疗信息。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为委托方签署医院要求的相关查阅申请表格，办理病历复印、复印证明等相关手续，并有权获取全部病历资料原件或经医院盖章的复印件。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历查阅手续并交付委托方或其指定接收人当日止。若因客观原因需延长办理时间，受托方应提前三日通知委托方，并说明原因。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理本委托事项，不得转委托给任何相关方，除非征得委托方书面同意。若受托方需授权他人代为办理，必须提交委托方另行出具的书面授权文件。

2.受托方应妥善保管所有查阅或复印的病历资料，不得泄露委托方隐私信息，包括但不限于病情、诊疗方案、个人身份信息等。