病历委托书文案范文模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往委托方就诊的医院，查阅并复印委托方自____年____月____日至____年____月____日期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等。

二、委托权限与期限

1.本委托为特别授权委托，受托方仅限为本委托事项查阅复印病历资料，不得以任何理由泄露委托方隐私信息，不得将委托事项转委托给他人。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方病历资料全部查阅复印完毕之日止。如因特殊情况需延长查阅期限，双方应另行书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理病历查阅复印事宜，不得擅自委托他人代为办理，如需转委托必须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管查阅复印的病历资料，不得损毁、篡改或用于委托事项以外的其他用途。如因受托方原因导致病历资料遗失或泄露，受托方应承担全部赔偿责任。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担责任。如因受托方合法履行委托义务而引发的纠纷，由委托方自行解决。

五、委托变更与解除

1.若委托事项发生变更或需要解除委托，双方应另行签署书面协议。

2.如委托方病情好转可自行处理病历事宜，可随时书面通知受托方解除本委托，受