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肾内科大病历范文

姓名：张XX性别：男年龄：52岁民族：汉族

籍贯：山东省济南市职业：退休机械工人婚姻：已婚

入院日期：2024年3月15日9:00记录日期：2024年3月15日11:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复双下肢水肿5年，加重伴恶心、乏力1个月。

现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧踝关节对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿、明显泡沫尿，无头晕头痛、恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无关节红肿、皮疹，于当地社区医院就诊，查尿常规示尿蛋白(2+)，血压155/90mmHg，诊断为“慢性肾小球肾炎”，予缬沙坦80mg每日1次口服降压降尿蛋白，间断服用呋塞米利尿消肿，偶服金水宝、黄葵胶囊等药物对症治疗，水肿症状劳累后加重，休息后可部分缓解，未规律监测肾功能及尿蛋白，每年体检尿常规提示尿蛋白波动于(1+)-(2+)，血肌酐波动于132-186μmol/L，血压控制于140-155/85-95mmHg。2年前单位体检时发现血肌酐升至268μmol/L，血红蛋白92g/L，于当地市级医院住院诊治，诊断为“慢性肾脏病3期”，予α-酮酸、促红细胞生成素等药物治疗，出院后遵医嘱调整饮食，规律服药，但血压仍控制欠佳，血肌酐呈进行性升高，年均升高约80-100μmol/L。1个月前患者因子女婚事劳累，且进食偏咸，随后出现双下肢水肿加重，范围由踝关节进展至膝关