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医院非计划再次手术管理制度

为规范非计划再次手术管理，降低手术风险，保障患者安全，提升医疗质量，特制定本制度。

一、定义与范畴

非计划再次手术是指患者在同一次住院期间，因各种原因导致需再次进行计划外的手术干预，包括以下情形：

1.因手术并发症需再次手术，如术后出血、感染、吻合口漏、器官损伤等。

2.因首次手术未达到预期效果，需进行补充性或修正性手术。

3.因术后发生新的、与手术相关的病情变化，需紧急手术处理。

4.因植入物相关问题，如移位、断裂、排斥等，需再次手术。

5.不包括因疾病本身进展或新发疾病而计划内的分期手术，以及患者要求且经评估确有必要的美容修复等非医疗必需手术。

二、管理组织与职责

1.医院医疗质量管理委员会：作为最高管理机构，负责审议非计划再次手术管理的总体政策、年度分析报告及重大改进措施，对全院非计划再次手术管理负总责。

2.医务部：作为核心职能部门，负责制度的组织实施、监督、数据分析与反馈。具体职责包括：接收、审核科室上报的非计划再次手术病例；组织或参与重大、疑难病例的讨论与根本原因分析；定期（每季度/每半年）汇总、分析全院数据，形成报告并上报委员会；督促科室落实整改措施；将非计划再次手术管理纳入科室及个人绩效考核体系。

3.临床科室：作为责任主体，科室主任是本科室非计划再次手术管理的第一责任人。负责组织科室内部对每一例非计划再次手术进行病例讨论与根本原因分析；