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医院医保内控管理制度

第一章总则

第一条为进一步规范医疗机构医疗保障服务行为，切实保障医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市有关医疗保障政策规定，结合本院实际工作情况，特制定本管理制度。

第二条本制度适用于全院各科室、各部门及所有涉及医疗保障服务的医务人员、管理人员和相关工作人员。全院职工必须严格遵守本制度，将医保内控管理融入日常医疗服务的全过程。

第三条医院医保内控管理坚持“政府主导、医院主体、综合监管、社会参与”的原则，建立健全权责清晰、流程规范、风险可控、防治结合的内部管理体系。通过制度建设、流程优化、智能监控和绩效考核等手段，实现对医保基金使用事前、事中、事后的全流程闭环管理。

第四条医院医保管理的主要目标包括：确保医保政策执行准确无误；杜绝欺诈骗保行为；控制医疗费用不合理增长；提升医疗服务质量与参保人员满意度；确保医保结算数据真实、准确、完整。

第二章组织架构与职责

第五条医院成立医疗保障管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，医务科、护理部、财务科、医保科、信息科、药剂科、设备科、质控科及临床科室负责人为成员。委员会负责统筹领导全院医保管理工作，审议医保管理制度，研究解决医保运行中的重大问题，决策医保违规事件的处理意见。