椎管减压术知情同意书.docxVIP

椎管减压术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____民族：____身份证号：________________________住院号：__________床号：____诊断：________________________病变节段：__________

经完善脊柱X线、CT、MRI等影像学检查，结合患者症状、体征，目前明确诊断为对应脊柱节段椎管狭窄、脊髓/神经根受压，患者目前存在[此处填写具体症状，如颈肩痛伴上肢麻木无力、腰痛伴双下肢间歇性跛行、胸背部疼痛伴下肢感觉减退、大小便功能障碍等]，经过至少3~6个月的规范保守治疗后症状无明显缓解，且呈进行性加重趋势，符合椎管减压术手术适应症，无绝对手术禁忌症，经科室病例讨论后，建议患者接受椎管减压术治疗，拟实施的手术方式为：[根据实际情况填写，如经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除+椎管减压术、颈椎前路椎间盘切除+椎管减压+植骨融合内固定术、后路腰椎管扩大减压+植骨融合内固定术、胸椎后路全椎板切除+椎管减压+内固定术等]，手术拟采用麻醉方式为：[全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞麻醉]，预计手术时长____小时，预计术中出血量____ml，预计住院周期____天。为充分保障患者知情选择权，现就治疗相关的全部内容告知如下：

一、手术预期获益

椎管减压术是目前治疗病理性椎管狭窄、脊髓及神经根受压的主流治疗方案，经过