住院病案资料复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印、整理并携带本人自____年____月____日至____年____月____日期间，在________医院住院期间的全部病案资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、影像资料（X光片、CT、MRI等）、手术记录、护理记录、出院小结等所有与诊疗相关的原始病历材料。

2.受托方应确保复印的病案资料完整、准确，并与医院档案管理部门确认复印手续的合规性，避免因操作失误导致资料缺失或信息错误。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，可代为委托方签署医院复印病案的相关文件，办理复印手续，并有权获取委托方住院期间的全部病案资料。授权为特别授权，受托方不得超出权限范围处理其他与委托方无关事宜。

2.本委托期限自受托方首次代为办理复印手续之日起，至所有病案资料全部复印完毕、交付委托方之日止。如需进一步延伸服务（如异地转诊资料传递），经委托方书面同意后可继续履行。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照医院规定流程办理病案复印手续，不得伪造、篡改、损毁复印资料，确保所有复印件加盖医院公章或电子签章。

2.受托方应妥善保管复印过程中接触到的委托方隐私信息，办理完毕后及时销毁或返还所有医院留存的单据、表格等材料，不得泄露任何医