住院病例打印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现于________医院住院治疗，需委托受托方代为打印该次住院期间的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、检验报告、影像学报告、医嘱单、护理记录、出院小结等所有与本次住院相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为查询、复印、打印委托方在本院的住院病历资料，但不得超出授权范围，不得泄露委托方隐私信息或用于委托事项之外的用途。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历资料打印并交付委托方之日终止。如需延长委托期限，双方可另行协商补充协议。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理病历打印事宜，不得擅自转委托给他人，如确需转委托，应事先征得委托方书面同意。

2.受托方应及时向委托方报告病历打印进展，如遇医院规定限制或特殊情况，应立即通知委托方协商处理。

3.受托方应妥善保管打印的病历资料，确保资料安全，交付时需清点确认无误，如有缺失或损坏，应承担相应责任。

4.受托方应严格遵守医院保密规定，不得泄露委托方病情、联系方式___________

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付受托方因办理委托事项产生的合理费用，包括医院收取的病历复印费、交通费等，具体金额以医院实际