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社区养老健康服务问卷

尊敬的社区老年朋友及家属：

您好！为进一步优化本社区面向60周岁以上老年群体的健康服务供给，精准匹配不同年龄、不同健康状态老年人的实际需求，打造更贴合您生活需要的家门口养老健康服务体系，我们特组织本次问卷调查。您的所有回答仅用于社区养老服务方案优化统计，全程匿名，不会泄露您的任何个人信息，也不会用于任何商业用途，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

填写说明：

1.问卷标注「可多选」的题目可选择多个符合您情况的选项，未标注的题目请选择1个最符合您情况的选项即可。

2.若题目后的「其他____」选项符合您的情况，请在横线处写明具体内容，没有符合的可空出不填。

3.若您年龄较大、视力不佳、书写不便或对题目内容有疑问，可告知在场的社区工作人员，由工作人员根据您的口述协助完成填写，填写完成后您确认无误即可。

4.问卷所有内容填写预计耗时10-15分钟，您的每一条意见都会成为我们调整服务的重要参考，感谢您的耐心配合。

第一部分基础信息采集（所有问题均为匿名，请您放心填写）

1.您的年龄区间：

□60-69周岁□70-79周岁□80-89周岁□90周岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的居住状态：

□独自居住（无其他共同居住人员）□与配偶同住□与子女/孙辈同住□与其他亲属同住□入住社区嵌入式养老机构/日间照料中心

4.您的文化程度：

□小