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不在校午休申请书

申请人姓名：__________

所在班级：______年级______班

学号：__________

联系电话：__________

家庭住址：____________________

监护人姓名：__________监护人联系电话：__________

申请日期：______年____月____日

一、申请事项

本人正式向学校申请______学年第____学期不在校统一午休，午休时段（每日中午12:00-14:00，根据学校作息调整同步变动）自行离开学校往返居住地午休，承诺严格遵守本申请书所列的所有责任条款，自愿承担相关风险，恳请学校予以批准。

二、申请原因详细说明

本次申请不在校午休，是本人及监护人经过14天以上的综合评估、多维度比对后作出的慎重决定，所有申请依据均符合客观实际，不存在隐瞒、虚构情况，具体原因如下：

（一）特殊体质适配需求

本人经三级甲等医院（__________医院，门诊号：__________，诊断日期：______年____月____日）诊断，存在[]睡眠呼吸暂停综合征[]过敏性鼻炎（尘螨/花粉重度过敏）[]脊柱侧弯需定时调整睡姿[]其他特殊疾病：__________，该病症对睡眠环境的安静度、寝具支撑性、空气清洁度有明确要求：

1.睡眠环境噪音需控制在30分贝以下，而当前班级午休为集体教室趴桌休息模式，日常平均噪音为